Dienstanweisungen Durchführung

zurück zum Inhaltsverzeichnis

Einleitung

Die Bereitstellung von EK setzt voraus, dass dem Blutdepot die Blutgruppe und das Ergebnis des Antikörpersuchtests des Patienten bekannt sind. Im Regelfall müssen vor allen invasiven und operativen Eingriffen, bei denen die Möglichkeit eines transfusionsbedürftigen Blutverlustes besteht, ein gültiger Befund der Blutgruppenbestimmung und ein aktuellesErgebnis des Antikörpersuchtests des zuständigen Laboratoriums vorliegen. Dies bedeutet, dass bei Patienten, bei denen die Möglichkeit einer Bluttransfusion besteht, die Blutgruppenbestimmung mit AKS zum frühst möglichen Zeitpunkt (= i. d. R. der Aufnahmetag) angefordert werden muss.

Blutkomponenten sind verschreibungspflichtige Arzneimittel. Die Anforderung von EK erfolgt für jeden Empfänger schriftlich - mit Arztunterschrift! - unter Angabe

• der klinischen Diagnose
• der Medikamente, die die Verträglichkeitsprobe beeinträchtigen (z.B. Plasmaexpander, Heparin in therapeutischer Dosierung, Antibiotika)
• der Transfusionsanamnese (wichtig: Ist der Patient vortransfundiert? Ist die Patientin schwanger?)
• ggf. vorausgegangener Stammzelltransplantationen
• sind Fremdbefunde bekannt (ganz wichtig:  andere bekannte Antikörper!)
• der zeitlichen Dringlichkeit bzw. des vorgesehenen Transfusionstermins
• durch den bestellenden Arzt.

Achtung: In diesen Fällen ist eine enge Absprache mit dem immunhämatologischen Labor/ Laborleiter erforderlich, dass sich Voraussetzungen ändern, z.B. Wegfall der 3-Tage-Regel und vor jeder Transfusion Kontrolle von AKS (Antikörpersuchtest) und DCT (direkter Coombs-Test).

Für den bei operativen/invasiven Eingriffen zu erwartenden Transfusionsbedarf ist rechtzeitig eine entsprechende Anzahl – auch unter Berücksichtigung evtl. Komplikationen – kompatibler Blutprodukte bereitzustellen. Über die Zahl der bereitzustellenden EK bei Standardoperationen gibt die klinikspezifische Liste Auskunft.

Rechtzeitig bedeutet bei geplanten Eingriffen oder Routinetransfusionen eine EK-Anforderung am Vortag vor 14 Uhr.

Alle Blutproben, die zur transfusionsserologischen Untersuchung erforderlich sind, müssen stets - auch im Notfall - eindeutig beschriftet sein, d.h. mit einem vollständigen Patientenetikett oder zumindest leserlich mit Name, Vorname, Geburtsdatum und Einsender. Der anfordernde Arzt ist für die Identität der Blutprobe verantwortlich, auch wenn er die Entnahme nicht selbst vorgenommen hat.

Nach der Durchführung der serologischen Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) wird jeder Konserve ein Begleitschein beigefügt, auf dem die vollständigen Patientendaten, die Nummer des EK, das Ergebnis der Kreuzprobe und evtl. weitere Informationen vermerkt sind. Der Begleitschein darf bis zur Entsorgung des leeren Beutels bzw. bis zur Rückgabe an das Blutdepot nicht von der Konserve getrennt werden.

Dauer der Gültigkeit der Kreuzprobe

Das Blut für die Kreuzprobe muss nach Entnahme unverzüglich ins Blutdepot geschickt werden und darf nicht auf Station gelagert werden.

Die mit einer Verträglichkeitsprobe bereitgestellten Erythozytenkonzentrate werden in der Regel (vorbehaltlich Sonderabsprachen) 3 Tage für den Patienten reserviert, z.B. von Freitag bis Montagabend 23:59 Uhr. Nach Ablauf der Frist werden die Konserven automatisch aus der Bereitstellung zurückgezogen und stehen nicht mehr für den Patienten zur Verfügung.

Deswegen muss, wenn z.B. drei Erythrozytenkonzentrate „gekreuzt“ und für verträglich befunden wurden, von denen dann eines gegeben wurde, die Verträglichkeitsprobe („Kreuzprobe“) nach spätestens 3 Tagen wiederholt werden, da die Gabe des ersten Konzentrates möglicherweise zur Antikörperbildung geführt haben könnte.

Diese mögliche Immunisierung ist auch der Grund dafür, dass Blutproben für jede neue Anforderung frisch entnommen werden müssen. Blutabnahmen „auf Vorrat“ mit Lagerung der Blutproben im Stationskühlschrank sind nicht zulässig.

In Notfällen ist ein „Nachkreuzen“ von Erythrozytenkonzentraten mit im Labor vorhandenen Patientenproben am gleichen Tag möglich.

Dosierung von EK

Die Dosierung von EK richtet sich nach dem angestrebten Zweck und muss dem Grundsatz folgen „so viel wie nötig, so wenig wie möglich“. Bei einem normalgewichtigen Erwachsenen ohne gesteigerten Erythrozytenumsatz ist nach Übertragung eines EK mit einem Anstieg des Hb-Wertes um etwa 1 g/dL bzw. des Hk-Werts um etwa 3 – 4 % zu rechnen.

Auswahl der EK

Die Auswahl der für den Patienten geeigneten EK erfolgt durch MTAs des Immunhämatologischen Labors, entsprechend den Vorgaben des Laborleiters. EKs werden grundsätzlich AB0-gleich transfundiert, so diese zur Verfügung stehen, ansonsten AB0 kompatibel.

Bei Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter ist ebenfalls die Rhesusformel und der Kellfaktor K/k kompatibel zu beachten, damit eine Immunisierung ausgeschlossen wird. In bestimmten Fällen kann von diesen Vorgaben abgewichen werden; Hinweise dazu finden sich dann jeweils auf dem Konservenbegleitschein.

Diese Vorauswahl durch das Labor entlässt jedoch nicht den transfundierenden Arzt aus der Verantwortung, die Konservenauswahl auf Richtigkeit bzw. Kompatibilität hin zu überprüfen.

Rh-negativen Kindern und Frauen im gebärfähigen Alter sollten ausschließlich Rh-negative EK transfundiert werden (Ausnahme: lebensbedrohliche Situation). Wegen des relativen Mangels an Rh-D-negativem Blut kann gelegentlich die Transfusion von Rh-D-positivem Blut auf Rh-D-negative, nicht immunisierte männliche Patienten und Frauen im nicht gebärfähigen Alter nötig sein. Dies führt bei einem Teil der Patienten zur Bildung von Anti-D-Antikörpern.

Achtung: In diesen Fällen ist eine enge Absprache mit dem immunhämatologischen Labor/ Laborleiter erforderlich, dass sich Voraussetzungen ändern, z.B. Wegfall der 3-Tage-Regel und vor jeder Transfusion Kontrolle von AKS (Antikörpersuchtest) und DCT (direkter Coombs-Test).

Bei der notfallmäßigen Transfusion von Rh-positivem Blut auf Rh-negative Empfänger ist dies im Entlassungsbericht (Arztbrief) des Patienten dem Hausarzt mitzuteilen. Neben dem Hinweis auf das Auftreten eines beschleunigten EK-Abbaus mit Ikterus (Hb-Abfall), muss darauf hingewiesen werden, dass eine Nachuntersuchung auf Antikörperbildung ca. 2 - 4 Monate nach erfolgter Transfusion veranlasst werden muss. In bis zu 50% der Fälle ist mit einer Anti-D-Antikörperbildung zu rechnen. Bei Antikörpernachweis muss dem Patienten im Hinblick auf zukünftige Transfusionen ein Nothilfepass ausgestellt werden.

Verträglichkeit AB0-ungleicher, plasmaarmer Erythrozytenkonzentrate

Blutgruppe des Patienten	A	B	AB	0
erlaubte Blutgruppe des Erythrozytenkonzentrates	A oder B	B oder 0	AB, A, B oder 0	0

Zur patientenbezogenen Dokumentation wird der Konservenbegleitschein mit Angabe von Uhrzeit und Datum der Transfusion sowie die Kreuzprobenprotokolle in die Patientenakte geheftet. Die chargenbezogene Dokumentation von Erythrozytenkonzentraten erfolgt in der EDV im immunhämatologischen Labor.

Positiver Ausfall der serologischen Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe)/des Antikörpersuchtests

Gelegentlich finden sich positive serologische Verträglichkeitsproben, die entweder bedingt durch die Grunderkrankung oder aus anderen Gründen, reaktiv sind. In diesen Fällen werden mehrere Untersuchungen vorgenommen, um die Ursache dafür abzuklären.

Der positive oder unklare Befund wird in der Labor-EDV dokumentiert.

Jeder positive oder unklare Befund muss durch Einsendung des entsprechenden Patientenblutes vom zuständigen Referenzlabor (Blutspendedienst Oldenburg/Bremen) abgeklärt werden.

Zeitverzögerungen sind einzuplanen.

Abgabe und Annahme von Blutkomponenten an andere Einrichtungen

Die Verantwortung für die Qualität und Unbedenklichkeit der vom Blutspendedienst gelieferten Blutprodukte (=Arzneimittel) liegt beim DRK Blutspendedienst. Die Abgabe und Annahme von Blutkomponenten vom Blutdepot in Aurich - Norden an ein anderes Krankenhaus oder Ärzte ist nur in Notfällen und unter Einhaltung der Dokumentation zulässig. Elektive Abgabe oder Annahme ist nicht zulässig.

Präparatespezifikation

Standard- EK

Das üblicherweise verwendete „Standard-EK“ ist ein leukozyten-depletiertes EK in Additivlösung, bei dem durch spezielle Leukozytenfilter bei der Herstellung (in-line-Filtration) die Leukozyten weitestgehend und die Thrombozyten zu einem großen Teil entfernt wurden. Leukozyten-depletiertes EK gelten als sicher bezüglich der Übertragung von CMV und verhindern eine Immunisierung gegen Histokompatibilitätsantigene. Das Volumen beträgt 200 - 350 ml bei einem Hämatokrit von 50 – 70 %. Die Lagerungsfähigkeit beträgt bei 2 – 6 °C je nach verwendeter Additivlösung bis maximal 49 Tage.

Siehe hierzu Fachinfo Erythrozytenkontentrat FNZ und Erythrozytenkonzentrat VBF unter https://www.blutspende-leben.de/medizinische-fachkreise/vorschriften-transfusionsmedizin

Spezielle EK

Gewaschene EK

Bei gewaschenen EK wird das Plasma durch mehrmaliges Aufschwemmen und Zentrifugieren weitestgehend entfernt. Gewaschene EK sind nur noch in sehr seltenen Fällen indiziert, nämlich bei nachgewiesener Unverträglichkeit gegen Plasmaproteine oder bei IgA-Mangel mit Antikörpern gegen IgA.

Gewaschene EK müssen unverzüglich transfundiert werden. Wegen der seltenen Indikation ist immer die telefonische Rücksprache mit dem Blutdepotleiter erforderlich.

Bestrahlte EK

Wegen der seltenen Indikation ist immer die telefonische Rücksprache mit dem Blutdepotleiter erforderlich. Zur Vermeidung von Graft-versus-Host-Reaktionen bei besonders gefährdeten Empfängern sollten alle Blutkomponenten mit ionisierenden Strahlen (empfohlene Dosis: 30 Gy) behandelt werden,

(s. https://www.blutspende-leben.de/medizinische-fachkreise/vorschriften-transfusionsmedizin)

Indikationen für bestrahlte Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate sind:

• alle Blutkomponenten bei transplantierten oder bei Hochdosis-Chemotherapie
• einige Tumortherapie, z.B. Hodgkin-Lymphomen
• alle HLA-ausgewählten Blutkomponenten
• Granulozytenkonzentratepräparate

(siehe Vorgaben in den Leitlinien)

Blutkomponenten für die

• intrauterine Transfusion
• Transfusion von Neugeborenen bei Verdacht auf Immundefizienz
• Transfusion bei allogener Stammzell-/Knochenmarktransplantation
• Transfusion (7 – 14 Tage) vor autologer Blutstammzellentnahme
• Transfusion bei autologer Stammzell-/Knochenmarktransplantation (ca. 3 Monate nach Transplantation)
• Transfusion bei schwerem Immundefektsyndrom oder Patienten mit AIDS
• Transfusion bei Morbus Hodgkin (alle Stadien)
• Therapie mit Purin-Analoga (Fludarabin, Cladrabin, Deoxycoformycin)
• Therapie mit Anti-T-Lymphozyten-Antikörpern (Alemtuzumab, ATG/ALG)
• Transfusion bei Hochdosis-Chemotherapie bei Leukämien, malignen Lymphomen und soliden Tumoren

Die seit 01.10.2001 vorgeschriebene Leukozytendepletion reicht nicht aus, um Posttransfusions-GVHD zu verhindern.

Vorbereitung der Transfusion

Für die Transfusion sind die Regeln der ärztlichen Aufklärungspflicht unter besonderer Abwägung der Risiken zu beachten. Besteht bei planbaren Eingriffen die Wahrscheinlichkeit von mindestens 10 % für die Notwendigkeit einer Transfusion, ist der Patient über das Risiko allogener Bluttransfusionen aufzuklären und rechtzeitig auf die Möglichkeit der Anwendung autologer Hämotherapieverfahren (Eigenblutspende) hinzuweisen.

Das Aufklärungsgespräch, das mindestens einmal während des stationären Aufenthalts oder der ambulanten Behandlung eines Patienten erfolgen muss, sowie die Einwilligungserklärung des Patienten zu der beabsichtigten Transfusion sind schriftlich zu dokumentieren.

Die EK dürfen erst unmittelbar vor der Transfusion aus dem Blutdepot abgeholt werden. Die Transfusion der EK sollte ohne Zeitverzögerung nach Abholung aus dem Blutdepot begonnen werden. Ist eine Verzögerung der Transfusion absehbar, so ist die EK-Transfusion innerhalb von 6h nach Ausgabe abzuschließen!

Blutkomponenten und Plasmaderivate dürfen nicht auf den Stationen gelagert werden!

Eine Rücknahme von nicht angewendeten Blutprodukten ist nicht möglich, in Ausnahmefällen nur nach Rücksprache mit dem ärztlichen Blutdepotleiter.

EK, die nicht oder nicht vollständig transfundiert wurden, sind in jedem Fall zur Chargendokumentation und sicheren Entsorgung an das Blutdepot zurückzugeben.

Durchführung der Transfusion

Vor Beginn der Transfusion hat der transfundierende Arzt persönlich zu überprüfen, ob

• ein Bedside-Test am Patientenbett durchgeführt wurde
• ob das EK für den betreffenden Empfänger bestimmt ist,
• die Blutgruppe des EK (Konservenetikett) dem Blutgruppenbefund des Empfängers und dem Bedside-Test kompatibel ist und den Angaben entspricht, und ob die Konservennummer/n mit den Angaben im Begleitschein übereinstimmt.

Darüber hinaus müssen

• das Verfallsdatum und die Gültigkeit der Verträglichkeitsprobe überprüft und
• das EK einer optischen Qualitätsprüfung unterzogen werden. Dabei ist vor allem auf die Unversehrtheit des Blutbeutels, die Farbe des Konzentrats, evtl. Koagelbildung, Verfärbungen und Hämolyse im Schlauchsegment zu achten.
• Für die Transfusion ist unbedingt ein Transfusionsbesteck (Filter 170-230 μm) zu verwenden (kein Infusions-Set). Beim System Sangofix mit 200 μm Filter der Firma Braun Melsungen erfolgt die Entlüftung der Tropfkammer anterograd, im Gegensatz zu dem System HEMASID-Duoplus mit retrograder Füllung der Tropfkammer. Über ein Transfusionsbesteck dürfen mehrere gleiche Produkte unter Wahrung der Sterilität innerhalb von 6 Stunden in Folge transfundiert werden.

Bei Empfängern, die namentlich nicht identifiziert werden können, müssen die Personalien durch andere Angaben (s. unter Anforderung Blutgruppenbestimmung) ersetzt werden, die eine eindeutige Identifikation erlauben.

Unmittelbar vor der Transfusion von Blutkomponenten ist vom transfundierenden Arzt oder unter seiner direkten Aufsicht der AB0-Identitätstest (Bedside-Test) unmittelbar am Empfänger (nicht im Stationszimmer!) vorzunehmen. Er dient der Bestätigung der zuvor bestimmten AB0-Blutgruppenmerkmale des Empfängers. Das Ergebnis ist schriftlich in der Krankenakte zu dokumentieren, z.B. Bedside-Test durchgeführt, Ergebnis: Patient: Blutgruppe 0 / Konserve, Nr. 99054321: Blutgruppe 0

Aus hygienischen Gründen darf keinesfalls die Original-Testkarte in die Krankenakte eingeheftet werden.

Bei Unstimmigkeiten mit den Begleitpapieren oder dem Bedside-Test soll zunächst nicht transfundiert werden; das Immunhämatologische Labor ist umgehend zu befragen und eine Diskrepanz abzuklären.

Testkarte vor Durchführung des Bedside-Tests auf Raumtemperatur erwärmen. Auf Fehlablesungen infolge von Blutgerinnseln ist zu achten.

Die Transfusion der EK erfolgt über ein Transfusionsgerät mit Standardfilter (Porengröße 170-230 μm) möglichst über einen eigenen venösen Zugang. Über ein Transfusionsgerät, das maximal 6 Stunden gebraucht werden darf, können mehrere EK verabreicht werden. Eröffnete („angestochene“) EK sind innerhalb von 6 Stunden zu transfundieren.

Blutkomponenten dürfen vom Anwender keine Medikamente bzw. Infusionslösungen beigefügt werden. Das Anwärmen von EK (max. + 40 °C) beschränkt sich auf spezielle Indikationen (Massivtransfusionen mit > 50 ml EK pro Minute, Transfusionen bei Neugeborenen, Transfusionen bei Patienten mit hochtitrigen Kälteantikörpern). Hierzu bedarf es zugelassener, zertifizierter Anwärmgeräte. Behelfsmäßige Maßnahmen zum Auftauen und Anwärmen von Blutkomponenten (Wasserbad o.ä.) sind unter keinen Umständen statthaft. Angewärmte EK müssen unverzüglich transfundiert werden.

Hinweis: Es entstehen mehr unerwünschte Transfusions-Reaktionen durch Prozeduren zum Anwärmen als Nebenwirkungen verhindert werden. Ansonsten werden EKs grundsätzlich nicht angewärmt.

Die Einleitung der Transfusion von Blutkomponenten erfolgt immer durch den transfundierenden Arzt. Bezüglich des Anhängens einer zweiten und weiterer Blutkomponenten bei zeitlich unmittelbar nacheinander transfundierten Konserven siehe unter Aufgaben des Pflegedienstes. Während und nach der Transfusion ist für eine geeignete Überwachung des Patienten zu sorgen.

Beachte: Die Tätigkeit kann ggf. delegiert werden, die Verantwortung vor und während der Transfusion bleibt immer beim Arzt!

Nach Beendigung der Transfusion ist das Behältnis mit dem Restblut und dem Transfusionsbesteck kontaminationssicher abzuklemmen und 24 Stunden bei 2 –8 °C im Labor aufzubewahren. Anschließend wird es im Labor entsorgt. Der Transfusionsbericht des Konservenbegleitscheins ist vom Arzt auszufüllen, zu unterzeichnen und in der Patientenakte abzulegen.

Bevor ein ambulanter Empfänger entlassen wird, ist sorgfältig auf Symptome zu achten, die auf eine unerwünschte Reaktion hinweisen können. Der Empfänger ist über mögliche, später eintretende Symptome aufzuklären. Die Wirkung der EK-Transfusion ist im Regelfall durch eine Hb- bzw. Hk-Messung zu dokumentieren.