Dienstanweisungen Selbstinspektionsprogramm
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Einleitung
Die Funktionsfähigkeit des Qualitätsmanagementsystems ist gemäß Kap. 1.4 der Richtlinien zur Hämotherapie durch regelmäßigen Soll-Ist-Abgleich im Rahmen von Selbstinspektionen sicherzustellen.
Das in dieser Dienstanweisung dargelegte Selbstinspektionsprogramm bezieht sich nur auf das Qualitätssicherungssystem für die Anwendung von Blutprodukten.
Die Selbstinspektionen werden einmal jährlich (bei Bedarf öfter) durch die Transfusionsbeauftragten der einzelnen Kliniken durchgeführt. Inspiziert werden müssen alle Behandlungseinheiten (z.B. Stationen, OP’s, Ambulanzen). Hierfür wird vom Qualitätsbeauftragten für die klinische Anwendung von Blutpräparaten ein Inspektionsbogen erarbeitet der allen Transfusionsbeauftragten zur Verfügung gestellt wird. Entdeckte Mängel sowie die ergriffenen Maßnahmen zu deren Beseitigung werden von den Transfusionsbeauftragten dokumentiert. Die ausgefüllten Inspektionsbögen werden dem Qualitätsbeauftragten für die klinische Anwendung von Blutpräparaten (in Kopie) übersandt. Dieser wertet sie statistisch aus und berichtet der Transfusionskommission über die Auswertung (in anonymisierter Form).
Darüber hinaus hat der Qualitätsbeauftragte das Recht, in begründeten Fällen zusammen mit dem Transfusionsverantwortlichen zusätzliche Selbstinspektionen unter seiner Anleitung durchzuführen und bei schwerwiegenden Abweichungen, die trotz mehrfacher Aufforderung nicht beseitigt werden, den Ärztlichen Direktor, die Pflegedienstleitung oder den Vorstand zu informieren.
Der Qualitätsbeauftragte für die klinische Anwendung von Blutpräparaten sendet jährlich bis zum 1. März einen Bericht über die Ergebnisse seiner Überprüfungen für den Zeitraum des jeweils vorausgegangenen Kalenderjahres an die zuständige Ärztekammer und die Geschäftsführung.
